NDLR : cet article a été publié par "L’accueil familial Accueil familial Alternative au maintien à domicile et au placement en établissement spécialisé : les personnes handicapées ou âgées sont prises en charge au domicile de particuliers agréés et contrôlés par les conseils départementaux (ou par des établissements de santé mentale). L’accueil peut être permanent (contrat conclu pour une durée indéterminée) ou temporaire, à temps complet (24h/24) ou à temps partiel (exemple : accueil de jour), ou séquentiel (exemple : un weekend tous les mois). en revue" N° 12 (décembre 2001), "Soins Psychiatrie" N° 225 (mars/avril 2003) et "Pratiques en santé mentale" N° 2/2003. Ci-dessous, la version comportant les mises à jour de 2003

Outre que ce mode de soin reste encore très marginal dans les services ou institutions psychiatriques, il présente de grande disparité selon les modes d’organisation mis en place. Après un développement rapide, l’accueil familial thérapeutique AFT
Accueil Familial Thérapeutique Des personnes souffrant de troubles mentaux peuvent être prises en charge au domicile de particuliers formés, agréés et employés par des établissements psychiatriques. semble rechercher un second souffle.

L’AFT pour adulte n’a pas connu l’essor qu’on aurait pu espérer. Si ma mémoire n’est pas défaillante, 3500 patients sont recensés en France, dont 1450 soignés dans les anciennes colonies familiales de Dun sur Auron et Ainay le Château. Ce qui représente un pourcentage infime (moins de 1%) de la file active des patients traités dans l’hexagone.

Par comparaison, l’accueil familial "social" réglementé par la loi du 10 juillet 1989 regroupe près de 15 000 personnes (soit 1% de la population du champ médico-social), dont 1/3 de personnes âgées et 2/3 d’handicapées "accueillies par des particuliers à leur domicile à titre onéreux". Les chiffres parlent d’eux même ; l’accueil familial thérapeutique n’est pas un enjeu de santé publique. Sa position marginale lui confère une destinée relative, même si le travail des familles d’accueil est reconnu comme participant à la "socialisation et l’insertion des personnes en souffrance psychique invalidante et atteinte de trouble mentaux" (1). Dans le paysage psychiatrique français, l’AFT n’est pas une priorité de santé publique. Cela n’a pas empêché la création de nombreux service d’AFT depuis une dizaine d’année en Île de France.

Tour d’horizon des accueils familiaux thérapeutique de la région parisienne.

Sur l’initiative de plusieurs assistants sociaux travaillant en AFT, une série de rencontre a été organisée entre 1997 et 1999 avec des secteurs de psychiatrie d’Ile de France. Elles avaient pour but de dresser un état des lieux, de relever certains paradoxes relatifs à la situation administrative des patients et au statut des familles d’accueil et de mettre en exergue, la spécificité clinique de ce mode de soin original issu d’une pratique vieille de plusieurs siècles. L’intérêt de ces réunions, outre qu’elles mettaient en présence à la fois des familles d’accueil, des médecins, des infirmiers, des assistants sociaux et des psychologues, a été de pouvoir échanger sur les pratiques professionnelles. L’objectif commun était de faire évoluer le droit en conformité avec les faits, en faisant reconnaître l’AFT comme un outil de soins des secteurs de psychiatrie.

Les 7 départements de la région parisienne avaient été sollicités pour notre enquête, correspondant à 133 secteurs. 75 % disposeraient d’un service d’AFT correspondant à 7,7% de la totalité des lits en psychiatrie adulte (statistique DRASS 1996). Le contexte de maîtrise de dépenses de santé, impulsé par l’Agence Régionale d’Hospitalisation, a eu pour effet de réduire les places disponibles en AFT et de limiter sérieusement le nombre de place disponible au regard des besoins des services. Ce contexte de pénurie budgétaire a bloqué, voir réduit dans certains cas, le renouvellement de nouvelles familles d’accueil.

Rares sont les AFT qui disposent d’une équipe spécifique rattachée à l’accueil familial (2) qui est le plus souvent organisé à partir des équipes de secteurs ou hospitalières, sans bénéficier d’une équipe spécialisée affectée à temps plein. Les services ont été crées pour la plupart entre 1998 et 1992 et ils ont en charge un nombre restreint de patient (5 à 10) hormis quelques exceptions.

Les méthodes de travail divergent, notamment en ce qui concerne les visites à domicile et les consultations. Accompagner la famille d’accueil famille d'accueil Terme désuet et imprécis remplacé, depuis 2002, pour l’accueil d’adultes âgés ou handicapés, par l’appellation accueillant familial. Saisir "famille d’accueil" sur un moteur de recherche conduit à des sites traitant de placements d’enfants et/ou d’animaux maltraités : cherchez plutôt "accueil familial" ou "accueillants familiaux" ! , suppose une certaine permanence et une disponibilité des intervenants de l’équipe pour permettre à chacun de trouver les ajustements nécessaires et de garantir une continuité du travail thérapeutique. Trop de changements dans les interlocuteurs nuisent à la qualité du travail, obligeant la famille à s’adapter et au patient à renouer de nouveaux liens qui le fragilisent. Au fil du temps, l’équipe soignante devient un partenaire psychique important pour la famille d’accueil qui est parfois conduit à confier des informations personnelles de sa vie privée.

Si les VAD sont souvent faites par le même soignant (infirmier la plupart du temps), les consultations avec les familles et les patients sont rarement effectuées par la même personne. Ainsi le psychiatre de l’AFT a bien souvent en charge le suivi du patient et le psychologue s’assure de la prise en charge de la famille d’accueil. Cette organisation a le mérite d’offrir un cadre confidentiel et distinct entre l’accueillante et l’accueilli. A contrario, lorsque les consultations sont effectuées par le même thérapeute, on peut penser que l’analyse des interactions observées (patient-accueillante familiale) lors des visites à domicile est plus riche. Quels que soient les dispositifs d’accompagnement et de prise en charge thérapeutique mis en place, l’important est que chaque patient puisse avoir un psychiatre traitant, en dehors ou en plus du suivi effectué par l’équipe de l’AFT.

Sur un plan clinique, l’utilisation de l’accueil familial a évolué. Compte tenu de la diversité des services de soins qui ont été crée depuis une dizaine d’année (appartement thérapeutique, CATTP, résidence sociale, hôtel thérapeutique, etc.), les indications semblent évoluer pour des prises en charges plus dynamiques.

Les accueils séquentiels séquentiel
séquentiels Les accueils séquentiels sont des accueils intermittents, dont la périodicité est librement déterminée - exemples : un weekend tous les mois, en semaine hors weekend, etc.
Contrairement à l’accueil temporaire ponctuel (à durée déterminée, de date à date), l’accueil séquentiel est une formule très souple pouvant faire l’objet d’un contrat d’accueil à durée indéterminée (sans date de fin). , c’est à dire des séjours de 2 ou 3 jours par semaine permettent, pour des patients dont la pathologie reste plus active, d’expérimenter des sorties hors de l’hôpital. Ce rythme de présence-absence inaugure parfois des changements de comportement pour des patients dissociés. La durée des prises en charges en AFT semble s’orienter vers des périodes plus courtes que par le passé. Des changements de famille d’accueil pour un patient sont aussi proposés pour relancer et remobiliser psychiquement un malade dont les sollicitations escomptées n’ont pas été "travaillées".

La situation administrative insatisfaisante des patients

Toutes les équipes s’accordent pour dénoncer l’inadéquation du statut d’hospitalisé du patient soigné en famille d’accueil. En effet, outre la diminution des ressources du patient (AAH réduite, paiement du forfait hospitalier), ce statut apparaît comme contradictoire avec l’objectif de réinsertion et de réadaptation de l’AFT. Le rapport de l’IGAS (3) de mars 1994 abonde dans ce sens. Il précise que si l’arrêté du 14 mars 1986 mentionne l’accueil familial thérapeutique parmi les équipements et les services pouvant comporter hébergement, "rien n’imposait que l’AFT soit considéré comme une forme d’hospitalisation". De plus, si "l’AFT est un dispositif de soins à temps complet, rien n’indique qu’il doive nécessairement être limité au seul cadre hospitalier". La note d’orientation du 27 décembre 1991 donne des pistes pour que l’AFT soit une véritable alternative, orientée vers la réinsertion du malade puisqu’elle précise que l’AFT, "comptabilisé comme service comportant hébergement, est contestable et sera réexaminé".

Les contraintes administratives liées au statut d’hospitalisé des malades provoquaient des inégalités de revenus. En effet, les barèmes de ressources pris en compte pour obtenir le bénéfice de l’Aide médicale gratuite, variaient selon les départements (AAH, RMI). La mise en place de la CMU complémentaire a permis de lisser les disparités départementales puisque les malades ayant le statut d’hospitalisé voient leur AAH réduite d’un 1/3. Ce qui leur ouvre la prise en charge du forfait hospitalier(4). Ce maintien de la logique hospitalière fait de l’AFT une sorte de sous produit de l’hospitalisation qui ne correspond pas aux futures réalités que devra intégrer le patient lors de sa réinsertion sociale, notamment les malades qui travaillent en milieu protégé ou en milieu ordinaire mais qui résident en famille d’accueil. On peut s’interroger sur le paradoxe qu’il peut y avoir pour un patient qui travaille en milieu ordinaire mais qui nécessite une prise en charge psychiatrique en AFT. Cette situation de "bricolage" ne tient que grâce à une tolérance des médecins conseils.

Il serait souhaitable de s’affranchir de ce statut d’hospitalisé qui permettrait notamment le libre choix du pharmacien par le patient (bien souvent, c’est l’hôpital qui fournit les médicaments au patient). Si un autre statut était proposé ou imaginé, quid de la participation financière du patient à ses soins ? Certains disent qu’il ne faut pas chasser la proie pour l’ombre et qu’à y regarder de plus près, la protection qu’offre le statut d’hospitalisé à un patient est moins mauvaise qu’un AFT sans lits.

À propos du statut des familles d’accueil

Le souhait exprimé par la très grande majorité des familles d’accueil portait sur leurs conditions de rémunération et les modalités de protection sociale. Ainsi, la disparité de la rémunération fait que les salaires peuvent varier du simple au double selon la pris en compte ou non du degré d’invalidité du patient accueilli par l’employeur (sous forme de sujétions spéciales). Cette situation est aggravée lorsque les accueillants familiaux accueillant familial
accueillants familiaux Agréés pour prendre en charge à leur domicile des personnes âgées ou handicapées adultes n’appartenant pas à leur propre famille, les accueillants familiaux proposent une alternative aux placements en établissements spécialisés. ne sont pas salariés de l’hôpital mais sont employés comme prestataires de service. Dans ce cas, la couverture sociale (chômage et vieillesse) est encore plus précaire. A rémunération égale pour une famille, le montant soumis à cotisations peut varier du simple au double, selon les hôpitaux employeurs(5). A cela s’ajoute la précarité des revenus en cas d’absence du patient qui vient fragiliser les conditions de travail des accueillants.

Les familles d’accueil, par le biais de leur association (6), dénonçaient la précarité de leur situation et demandaient un "contrat à durée indéterminée mensualisé et une garantie d’emploi". Cette demande s’appuie sur le fait que lorsque la prise en charge d’un patient est interrompue momentanément ou définitivement, la famille d’accueil, selon les statuts, est rémunérée sur la base d’une indemnité d’attente ou compensatrice qui varie de 1 à 2 h de SMIC par jour. Une meilleure protection en cas d’absence du patient et un effort d’harmonisation des salaires est réclamé. Il faut savoir que la plupart des familles ont un statut de contractuel du fait du statut des hôpitaux publics. La rémunération s’effectue selon une vraie fausse mensualisation puisque le salaire se fait à partir d’une anticipation du mois à venir. Il semble que certaines familles bénéficieraient du chômage technique lorsque qu’elles ont une baisse de revenus à la suite de la diminution du nombre d’accueilli.

Le Conseil économique et social, précisait dans le rapport de séance du 1er et 2 juillet 1997, dans la cadre du développement des alternatives à l’hospitalisation, "un véritable statut des accueillants doit être mis en place assortie d’une formation et d’une rémunération adaptées". Si depuis quelques années, des efforts ont été consentis par certains hôpitaux pour revaloriser le salaire des accueillants (du fait aussi d’une certaine concurrence entre employeur qui ont la même aire géographique de recrutement et la difficulté parfois à recruter de nouvelles familles), la base des ressources prise en compte pour le calcul des cotisations patronales n’est pas réglée. Si jusqu’alors, les familles d’accueil "adultes" bénéficiaient des mêmes abattements fiscaux pour la déclaration de leurs revenus que les assistantes maternelles, une directive des impôts les contraint dorénavant à déclarer la totalité de leurs revenus (7). Si cette mesure fiscale est partiellement absorbée par les parts liées au nombre d’enfants présent, elle diminue fortement les ressources de l’accueillante familiale lorsqu’elle avance en âge.

Un contexte de maîtrise des dépenses de santé

On s’aperçoit, ici ou la, que certains hôpitaux font marche arrière tandis que d’autres restent à effectif constant, voir exceptionnellement augmentent leur capacité d’accueil. Cela se traduit pour les premiers, par un gel nouvelles candidatures de famille ou de patient. Pour d’autres services, ce sont les places financées qui sont inférieures au nombre de place agrée. Si l’heure est à la restriction budgétaire de la santé publique, l’AFT demeure un mode de soins moins onéreux que d’autre prise en charge psychiatrique en regard du ratio d’encadrement.

Des questions qui restent toujours en suspens

Que retenir de cet inventaire des écueils de l’AFT ? Plusieurs pistes peuvent être interrogées pour penser des améliorations. Au-delà des risques secondaires liés à un accueil de patient prolongé par défaut de solutions ou de place en établissement pour concrétiser une sortie, des aménagements pourraient être proposés en amont et en aval de l’accueil. Examinons les changements qui pourraient être proposés.

La procédure de recrutement des familles d’accueil bénéficie d’un statut d’exception vis à vis des assistantes maternelles et des accueillantes familiales "sociales". Pourquoi ne pas imaginer une commission départementale qui serait chargée de l’agrément des accueillantes familiales adultes, qui pourrait inclure aussi les accueils familiaux pour toxicomanes (8). A cet égard, l’article 51 de la loi de modernisation sociale du 17 janvier 2002 a remodelé considérablement la loi sur l’accueil familial social. Il prévoit un agrément qui est renouvelable avec une validité nationale (9). On devrait se rapprocher du dispositif d’agrément applicable aux assistantes maternelles. L’introduction d’un tiers en amont de la procédure aurait le mérite d’homogénéiser les procédures.

En aval de l’accueil familial, la question de la sortie des patients reste aussi une question parfois épineuse. Lorsque la pathologie des patients lui permet de pouvoir être plus indépendant dans ses déplacements, son autonomie quotidienne (hygiène, vêture, repas), son maintien en famille d’accueil n’est plus fondé. Des passerelles entre l’accueil familial thérapeutique et l’accueil familial social peuvent être imaginée.

Cette articulation entre l’espace sanitaire et le champ social souffre souvent d’une incompréhension mutuelle. La crainte d’un glissement du sanitaire (budget santé) vers une prise en charge sociale (budget départemental et État) est probablement liée à des représentations négatives qui entoure la maladie mentale. Des conventions entre des services départementaux et des hôpitaux ont permis le passage de l’accueil d’une personne en AFT vers une prise en charge au titre de l’accueil familial pour personnes âgées ou handicapées, soit dans la même famille, soit par un changement d’accueillant.

Cette "formule" évite de transformer certains accueils en long séjour déguisé. Elle offre la possibilité au malade, lorsque la famille souhaite poursuivre son activité après l’âge de la retraite, de rester dans son lieu de vie familier et de pouvoir travailler la séparation dans des conditions plus satisfaisantes. Cette solution qui convient à certaines situations peu s’avérer cependant être inadaptées pour d’autres. La question princeps reste la volonté politique pour un département de développer l’accueil familial social. Force est de constater qu’il reste beaucoup de chemin à parcourir par certains conseils généraux.

S’il fallait dresser un bilan de l’accueil familial thérapeutique en région parisienne, l’évaluation laisserait un goût d’inachevé. Une des hypothèses plausibles serait que son faible développement en regard de "son prix de revient" a été étouffé par son recensement comme mode de soins comportant hébergement (10).

Défendre l’originalité de l’accueil familial

C’est à partir de ce dispositif singulier, qui met en jeu 3 partenaires (le patient, "sa" famille d’accueil et les membres de l’équipe psychiatrique) que s’appuie l’accueil familial thérapeutique. Les contributions apportées dans ce dossier proposent des pistes qui démontrent la richesse de ce mode de soins.

Les principales évolutions sont d’abord la durée moyenne de séjour des patients qui tend à diminuer de façon significative. L’AFT est dorénavant pensé et utilisé comme un temps de réadaptation des malades avec comme corollaire, des pathologies des malades plus actives et une mobilisation plus importante des familles qui participent plus activement à la réhabilitation de la personne accueillie.

L’accompagnement des équipes auprès de la famille d’accueil et du patient est aussi revisitée avec la mise en place du projet thérapeutique et du contrat d’accueil. Sa forme contractuelle à l’avantage, lorsqu’elle est élaborée conjointement par les partenaires, d’ouvrir une base de discussion, d’échange et d’évaluation des pratiques de chacun. Les ajustements nécessaires permettent alors de relancer une dynamique relationnelle.

Deux attitudes me semblent importantes pour contribuer à la réussite d’un accueil familial. La première consisterait à ne pas donner des réponses clefs en main à l’accueillante familiale. On ne peut en effet, exporter les attitudes des soignants de l’hôpital ou d’ailleurs pour les transférer aux familles. Le contexte et la position de chacun sont trop différents pour qu’elles soient opérants. Il s’agira plutôt d’encourager la famille à trouver elle même le bon ajustement, en la confortant dans ses réponses relationnelles positives face aux sollicitations de son patient. La seconde attitude est de favoriser une relation de confiance réciproque pour que les interventions de chacun soient reconnues dans leur complémentarité.

Références :

1. Deux rapports récents intitulés "L’évolution des métiers en santé mentale ; recommandations..." et l’autre "Recommandations d’organisation et de fonctionnement de l’offre de soins en psychiatrie pour répondre aux besoins en santé mentale", réalisés par la direction générale de la santé et la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins présentés devant le comité consultatif de santé mentale le 11 avril 2002 vantent le travail des familles d’accueils, page 39

2. L’article 13 de l’arrêté de 1990 : "si l’activité de toute ou partie de l’équipe n’est pas entièrement consacrée au service d’accueil, elle doit être nettement individualisée"

3. Inspection Générale des Affaires Sociales, rapport de mars 1994 n° 94047, J.J LEBEAU et G. SARASIN

4. AAH : Allocation adulte handicapée. Le plafond des ressources est de 3600 F pour la CMU complémentaire, soit quelques francs en dessous de l’AAH à taux plein.

5. Si l’on obverse le bulletin de paie d’une famille qui est employée par l’hôpital Perray Vaucluse, Paul Guiraud ou l’Eau Vive, à rémunération identique, la part soumise à cotisation vieillesse peut différer du simple au double !!

6. GAFAT : groupe associatif des familles d’accueil thérapeutiques qui rassemblent des familles d’accueil. L’association semble actuellement chercher un second souffle.

7. La rémunération se décompose principalement en salaire de base auquel s’ajoutent des majorations sous forme de sujétion spéciale et parfois un loyer. Une indemnité pour les frais d’entretien couvre la nourriture et les frais d’entretien du linge. Le régime applicable en matière de fiscalité est celui prévu par l’article 1er de la loi financière n°79-1102 du 21.12.1979 et l’article 2-1 de la loi financière n°81-734 du 3.08.1981

8. Arrêté du 18 août 1993 relatif aux réseaux de familles d’accueil de toxicomanes

9. Loi N° 2002-73 du 17 janvier 2002 (JO du 18/1/2002). L’article 51 modifie le code de l’action sociale et des familles. Ainsi la personne agrée est dénommée accueillant familial, le nombre d’accueilli est limité à 3 et l’agrément est unique.

10. Arrêté du 14 mars 1986 relatif aux équipements et service de lutte contre les maladies mentales